Tekst ukazał się w „Filozofuj!” 2019 nr 5 (29), s. 23–24. W pełnej wersji graficznej jest dostępny w pliku PDF.
Argumenty te mają uzasadniać legalizację eutanazji niejako „po obu stronach” – pacjenta i lekarza: pacjent ma prawo zwrócić się do lekarza z żądaniem eutanazji, a lekarz ma prawo (albo nawet obowiązek) jej dokonać. Mogą się one wydawać na pierwszy rzut oka przekonujące. Czy są jednak takie w istocie?
Wątpliwa autonomia
Rozważmy dokładniej pierwszy argument. Zakłada on, iż cierpiący pacjent potrafi podjąć w pełni autonomiczną decyzję, tj. posiada odpowiednią wiedzę na temat swojego stanu zdrowia – czyli wie, że choroba powodująca jego cierpienie jest nie tylko nieuleczalna i śmiertelna, ale chwila jego śmierci jest nieodległa; jest ponadto w stanie racjonalnie rozważyć wszystkie racje przemawiające „za” i „przeciw” decyzji o eutanazji i – dodatkowo – nikt nie wywiera na niego presji, aby podjął taką decyzję.
Pierwsze dwa założenia będą jednak spełnione rzadko, jeśli w ogóle kiedykolwiek. Pacjent nie może wiedzieć na pewno, ile miesięcy czy lat może przeżyć ze swoją chorobą, ponieważ nie wie tego nawet sam lekarz; liczba błędnych prognoz medycznych dotyczących przeżycia pacjentów, np. z chorobą nowotworową, jest tak duża, że byłoby naiwnością wierzyć, że medycyna na obecnym etapie jej rozwoju w ogóle uzasadnia formułowanie tego rodzaju przepowiedni. Jej słabość przejawia się zresztą już w kontekście samych rozpoznań choroby (np. Ryszard Fenigsen w swojej pracy Przysięga Hipokratesa twierdzi, że co najmniej 20%, a prawdopodobnie ok. 40% rozpoznań jest błędnych). Krótko rzecz ujmując, większość cierpiących, którzy podejmują decyzję o eutanazji, nie może wiedzieć, jaka jest oczekiwana długość ich życia, a w wielu przypadkach nie wie także, jaki jest prawdziwy stan ich zdrowia.
Co do drugiego założenia – o zdolności do podejmowania racjonalnej decyzji – już sam opis warunków eutanazji (pacjent przeżywa cierpienia fizyczne o ogromnej intensywności) każe wątpić, czy osoba znajdująca się w takim stanie jest zdolna podjąć racjonalną decyzję. Wątpliwość ta okaże się tym bardziej uzasadniona, gdy zważy się, iż pacjent cierpiący fizycznie przeżywa często także cierpienie psychiczne, np. tkwi w depresji.
Jeśli chodzi o założenie trzecie, nie można bagatelizować ryzyka związanego z tym, że samo istnienie opcji eutanazji może wywierać mniej lub bardziej silną presję na cierpiącym pacjencie, aby zwrócił się do lekarza z prośbą o jej dokonanie, nawet gdy tak naprawdę jej nie pragnie: może mieć bowiem poczucie winy, że stanowi obciążenie, czy to dla rodziny, czy dla systemu opieki zdrowotnej, utrudniając lekarzom zajęcie się „lepiej rokującymi” pacjentami. Presja ta może zresztą przybrać postać mniej abstrakcyjną: lekarz, zwłaszcza silnie wierzący w racjonalność eutanazji, czy członkowie rodziny, zniecierpliwieni czy psychicznie wyczerpani opieką nad chorym, w mniej lub bardziej bezpośredni sposób (gestem, tonem głosu, a także argumentacją) mogą zasugerować pacjentowi, że żądanie eutanazji będzie najlepszym rozwiązaniem.
I jeszcze jedna ważna rzecz: czy przy legalizacji eutanazji lekarz będzie miał uprawnienia do jej wykonania na żądanie pacjenta czy też może obowiązek? Jeśliby przyjąć, że to drugie, mielibyśmy do czynienia z możliwą kolizją autonomii pacjenta i lekarza (a także pole dla rozważań o ewentualnej klauzuli sumienia w tym kontekście).
Nadgorliwy humanitaryzm
Także argument z humanitaryzmu okazuje się przy bliższej analizie nieprzekonujący. Jego podstawową słabością jest to, że nie uwzględnia możliwości uśmierzania bólu cierpiącego pacjenta, jakimi dysponuje współczesna medycyna paliatywna. Oczywiście, będą występować pojedyncze przypadki, w których medycyna okaże się bezradna, są one jednak, jak można sądzić, rzadkie. A i w tych przypadkach można ulżyć pacjentowi, wprowadzając go za pomocą środków farmakologicznych w stan sedacji (obniżenia aktywności układu nerwowego, któremu może towarzyszyć wyłączenie świadomości). Czynność ta może przyśpieszyć śmierć pacjenta, jeśli jednak intencją lekarza dokonującego tej czynności (i jej bezpośrednim skutkiem) jest uśmierzenie bólu pacjenta, a przyspieszona śmierć stanowi wyłącznie skutek uboczny i niezamierzony (choć przewidywany), to jest ona dozwolona (przynajmniej zgodnie z tzw. zasadą podwójnego skutku, dopuszczającą skutek zły, jakim w tym przypadku jest śmierć pacjenta, jeśli był on „drugi”, tj. niezamierzony i niestanowiący środka do realizacji skutku „pierwszego”’, dobrego, jakim w tym przypadku jest uśmierzenie bólu pacjenta).
Przeciwnicy eutanazji często podnoszą także zarzut, że względy humanitarne mogą skłaniać lekarzy do dokonywania eutanazji wbrew woli pacjenta rzekomo dla jego dobra (ulżenia jego cierpieniu, wyzwolenia go z jego beznadziejnej kondycji), czyli do tzw. eutanazji niedobrowolnej, będącej „kryptanazją” (ukrytą eutanazją). Zarzut ten jest oparty na tzw. argumencie z równi pochyłej (zgodnie z którym jeśli uznaje się za dopuszczalną pewną czynność A, to doprowadzi to z dużym prawdopodobieństwem do uznania dopuszczalności jej bardziej radykalnego wariantu A+). Jest to argument sam w sobie kontrowersyjny. Dane empiryczne na temat jego zasadności w kontekście eutanazji są także niejednoznaczne. Traktuję go więc jako marginalny w mojej argumentacji przeciw legalizacji eutanazji.
Troska o zaufanie między lekarzem i pacjentem
Argumentacja ta miała do tej pory charakter negatywny – stanowiła odparcie dwóch najczęściej podnoszonych i najsilniejszych argumentów za legalizacją eutanazji. Na zakończenie chciałbym jednak przedstawić moim zdaniem najbardziej przekonujący argument pozytywny przeciw legalizacji eutanazji, wskazujący na jej niepożądane skutki dla etosu lekarza.
Być może w pojedynczych przypadkach eutanazja jest uzasadniona: decyzja pacjenta jest autonomiczna, a jego cierpienie jest niewyobrażalne i nie daje się uśmierzyć. Rozważając jednak kwestię legalizacji eutanazji, mówimy nie o konkretnych przypadkach, lecz o zbiorze pewnych sytuacji stypizowanych w przepisie prawnym. W tym zbiorze wbrew temu, co twierdzą zwolennicy legalizacji, przypadki ewidentnie uzasadnionej eutanazji będą, jak argumentowałem, nieliczne i ich obecność nie zrównoważy najważniejszego negatywnego skutku związanego z legalizacją, jakim jest podważenie tradycyjnego („Hipokratejskiego”) etosu lekarza jako osoby mającej troszczyć się wyłącznie o zdrowie i życie pacjenta. Legalizacja eutanazji zrodziłaby pękniecie w tym etosie (lekarz miałby także prawo doprowadzić do śmierci pacjenta), a w rezultacie mogłaby spowodować erozję zaufania między pacjentem i lekarzem. Jeśli bowiem powstanie wśród lekarzy klimat przyzwolenia na eutanazję, w tym zwłaszcza na eutanazję niedobrowolną, motywowaną opacznie pojmowanym humanitaryzmem, to wśród pacjentów, a także ich rodzin, będzie rodzić się podejrzenie, czy lekarz rzeczywiście robi wszystko, co możliwe, aby uratować życie pacjenta. Nie jest to snucie czarnej, nierealnej wizji: Ryszard Fenigsen w przywoływanej już pracy Przysięga Hipokratesa w poruszający sposób, opierając się na swoim bogatym doświadczeniu klinicznym w szpitalach holenderskich, pokazał, że jest to wizja jak najbardziej realna. Być może, gdyby przypadki ewidentnie uzasadnionej eutanazji były częste, zrównoważyłyby lub nawet przeważyłyby ten skutek. Ponieważ są one jednak – jak próbowałem wykazać – rzadkie, argumentacja przeciw legalizacji eutanazji okazuje się dość jednoznaczna: nie musimy ważyć argumentów „za” legalizacją eutanazji i „przeciw”, ponieważ argumenty „za” uzasadniają eutanazję tylko w nielicznych przypadkach.
Polskie – „konserwatywne” – rozwiązanie prawne (art. 150 Kodeksu karnego), przewidujące penalizację eutanazji (jako tzw. zabójstwa eutanatycznego), ale traktujące ją jako tzw. zabójstwo uprzywilejowane (tzn. karane łagodniej z uwagi na szczególne okoliczności, w tym przypadku współczucie wobec cierpiącej osoby) należy więc uznać za racjonalne i wyważone.
Wojciech Załuski – prof. dr hab., pracownik Katedry Filozofii i Etyki Prawniczej na Wydziale Prawa i Administracji UJ, autor kilkunastu książek, w tym Przeciw rozpaczy. O tragicznej wizji świata i sposobach jej przezwyciężenia (Copernicus Center Press, Kraków 2015), Etyczne aspekty doświadczenia czasu (Wydawnictwo UJ, 2017) oraz wielu artykułów z zakresu filozofii prawa i etyki. Hobby: sport, muzyka.
Tekst jest dostępny na licencji: Uznanie autorstwa-Na tych samych warunkach 3.0 Polska.
< Powrót do spisu treści numeru.
Ilustracja: Małgorzata Uglik
Niezmiennie fascynuje mnie fakt przyznawania tytułów naukowych osobom Panu podobnym. Cały Pański wywód można streścić w słowach prof. dr hab. Wojciech Załuski jest przeciwko legalizacji eutanazji, nic więcej.
„Krótko rzecz ujmując, większość cierpiących, którzy podejmują decyzję o eutanazji, nie może wiedzieć, jaka jest oczekiwana długość ich życia, a w wielu przypadkach nie wie także, jaki jest prawdziwy stan ich zdrowia.”
— Na jakich źródłach opiera Pan tą tezę?
— Nikt nie zna dokładnej daty śmierci, więc argument, że lekarz nie może orzec o konieczności eutanazji, gdyż nie jest wróżbitą nie jest w żadnej mierze sensowny.
— Co to jest za konstrukt językowy „prawdziwy stan zdrowia”? Czy jest ktokolwiek kto zna w 100% stan zdrowia innego człowieka?
— Doprawdy twierdzi Pan, że osoba guzem mózgu nie wie jaki jest jej stan?
— Kto powiedział Panu, że długość życia jest zawsze wyznacznikiem w sprawie eutanazji?
„Co do drugiego założenia – o zdolności do podejmowania racjonalnej decyzji – już sam opis warunków eutanazji (pacjent przeżywa cierpienia fizyczne o ogromnej intensywności) każe wątpić, czy osoba znajdująca się w takim stanie jest zdolna podjąć racjonalną decyzję. Wątpliwość ta okaże się tym bardziej uzasadniona, gdy zważy się, iż pacjent cierpiący fizycznie przeżywa często także cierpienie psychiczne, np. tkwi w depresji.”
- Ponownie: na czym opiera Pan swoją tezę?
— Nie Panu oceniać, co może ocenić, a czego nie może ocenić osoba cierpiąca. Decyzja o eutanazji jest po stronie osoby chcącej jej dokonać, a nie Pańskiej!
— Tak, przewlekła depresja w krajach rozwiniętych jest już czynnikiem dopuszczającym eutanazję, i ponownie: nie Panu o tym decydować!
„Jeśli chodzi o założenie trzecie, nie można bagatelizować ryzyka związanego z tym, że samo istnienie opcji eutanazji może wywierać mniej lub bardziej silną presję na cierpiącym pacjencie, aby zwrócił się do lekarza z prośbą o jej dokonanie, nawet gdy tak naprawdę jej nie pragnie: może mieć bowiem poczucie winy, że stanowi obciążenie, czy to dla rodziny, czy dla systemu opieki zdrowotnej, utrudniając lekarzom zajęcie się „lepiej rokującymi” pacjentami.”
- Po raz trzeci: na czym opiera Pan te wnioski?
— Chyba nie odróżnia Pan terminu eutanazja od doprowadzenia do samobójstwa (Art. 151), co przy Pańskim wykształceniu jest niedopuszczalne.
— Doprawdy uważa Pan, że są ludzie, którzy zdecydowaliby się na eutanazję, ponieważ obciążają zbyt bardzo system opieki zdrowotnej? – Pan jest naukowcem czy komikiem?
„Jeśliby przyjąć, że to drugie, mielibyśmy do czynienia z możliwą kolizją autonomii pacjenta i lekarza”
- Przez ludzi Pańskiego pokroju, pacjentowi została odebrana autonomia!
„Także argument z humanitaryzmu okazuje się przy bliższej analizie nieprzekonujący. Jego podstawową słabością jest to, że nie uwzględnia możliwości uśmierzania bólu cierpiącego pacjenta, jakimi dysponuje współczesna medycyna paliatywna.”
- Być może to Pan nie uwzględnia tego, że samo uśmierzanie bólu nie jest jedynym wyznacznikiem przy podejmowaniu takiej decyzji?
„Oczywiście, będą występować pojedyncze przypadki, w których medycyna okaże się bezradna, są one jednak, jak można sądzić, rzadkie.”
- Po raz enty: na czym pan opiera swoją wypowiedź?
— Jeśli medycyna jest bezradna jedynie w pojedynczych przypadkach, to czemu w roku 2024 zmarło w Polsce 409 tysięcy ludzi?
„W tym zbiorze wbrew temu, co twierdzą zwolennicy legalizacji, przypadki ewidentnie uzasadnionej eutanazji będą, jak argumentowałem, nieliczne i ich obecność nie zrównoważy najważniejszego negatywnego skutku związanego z legalizacją, jakim jest podważenie tradycyjnego („Hipokratejskiego”) etosu lekarza jako osoby mającej troszczyć się wyłącznie o zdrowie i życie pacjenta.
- Jak Pan dokonał tej analizy? Naprawdę mnie to intryguje jak Pan zmierzył, że to się równoważy, czy nie?
— Kto powiedział, że eutanazji musi dokonywać lekarz?
„Jeśli bowiem powstanie wśród lekarzy klimat przyzwolenia na eutanazję, w tym zwłaszcza na eutanazję niedobrowolną, motywowaną opacznie pojmowanym humanitaryzmem, to wśród pacjentów, a także ich rodzin, będzie rodzić się podejrzenie, czy lekarz rzeczywiście robi wszystko, co możliwe, aby uratować życie pacjenta.”
- Nie istnieje takie coś jak niedobrowolna eutanazja, panie profesorze doktorze habilitowany pracowniku wydziału prawa Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Finalnie tekst, który Pan napisał w piśmie popularyzującym filozofię, sygnując artykuł swoim nazwiskiem, tytułem oraz związkiem z Uniwrsytetem Jagiellońskim nie zawiera ANI JEDNEJ danej, ANI JEDNEGO przypisu, zaś merytoryka pańskich wywodów jest na tyle żenująca, że na miejscu UJ odebrałbym Panu tytuły naukowe i zwolnił z natychmiastowym skutkiem, gdyż tego typu analizy są właściwe dla internetowych hejterów, a nie dla osób z tytułem profesora.
Nieumiejętność zrozumienia argumentu po twojej stronie nie oznacza, że Profesor na swój tytuł nie zasługuje. Odwrotnie, to raczej twój komentarz świadczy o niskim rozeznaniu w temacie.
1. Źródła na temat nieostrości przewidywań tego, ile czasu zostało pacjentowi są banalnie łatwe do znalezienia, forma esteistyczna, na której opiera się ten portal, naturalnie nie polega na tym, że autor tekstu ma zasypać czytelnika badaniami. Mi wystarcza 5 minut, żeby znaleźć minimum kilka takich: “Accuracy of Oncologists’ Life-Expectancy Estimates Recalled by Their Advanced Cancer Patients: Correlates and Outcomes” lub “Accuracy of Advanced Cancer Patients’ Life Expectancy Estimates: The Role of Race and Source of Life Expectancy Information”. Dodatkowo, w odniesieniu do masy innych punktów, gdzie z ubolewaniem zauważasz brak danych, zachęcam do lektury “Paradoksów bioetyki prawniczej”, w szczególności rozdziału o eutanazji, który napisał Załuski, rozdziału świetnie uźródłowionego. Ile trzeba mieć pewności siebie, żeby umniejszać kompetencji szanowanego naukowca za eseistyczne podejście do źródeł w tekście publikowanym na portalu z esejami?
2. Przede wszystkim to lekarz nie orzeka o “konieczności eutanazji”, tylko o jej dopuszczalności. Jeżeli (jak wynika z najróżniejszych badań w literaturze) wynika, że systematycznie dochodzi do przeszacowania lub niedoszacowania, a w szczególnych przypadkach do ogromnej pomyłki, to nie ma sensu wyzłośliwianie się o “wróżbitów”. Nikt nie wymaga znajomości dnia albo godziny, ale pomyłka w skali roku może być dla chącego poddać się eutanazji decydująca przy wyborze. Błąd w materii przewidywanego czasu życia jest przez to błędem doniosłym, świadczącym o ograniczonej autonomii decyzyjnej.
3. Prawdziwy stan zdrowia to stan zdrowia zgodny z rzeczywistym stanem. Konstrukt pojęciowo banalny, bez żadnej przeszkody do użycia w normalnej komunikacji (“nie znałem swojego prawdziwego stanu zdrowia, miałem błędną diangozę). A to, że prawdopodobnie nikt go nie zna w sposób doskonały, jest tylko argumentem na rzecz tezy Profesora.
4. Osoba z gózem w mózgu może nie wiedzieć, jaki jest jej stan. Szczególnie, jeżeli sama nie wie, ile czasu jej zostało, bo przewidywania w pierwszej chwili od otrzymania diagnozy są niepewne. Chory może nie wiedzieć, jak wygląda przeżywanie raka na jego następnych etapach, w końcu nigdy wcześniej tego nie doświadczył. Nie wie z góry, czy za sześć miesięcy będzie ciągle cieszył się życiem z bliskimi, czy będzie już w fazie choroby, która mu te podstawowe przyjemności odbiera. A tym gorzej, że wiele osób z diagnozą lub bez diagnozy guza mózgu może tkwić w błędzie (przywoływane w tekście dane za Fenigsenem).
5. Nigdzie w tekście nie pada, że długość życia jest “zawsze” wyznacznikiem dla eutanazji. Tym niemniej, odpowiednio bliska czasowo śmierć jest warunkiem dopuszczenia eutanazji (lub samobójstwa przy pomocy lekarza) w szeregu róznych legislacji, a tam gdzie nawet tym warunkiem nie jest, może być czynnikiem determinującym wybór. Dodatkowo, sam warunek czasu jest jednym z klasycznych wątków w ramach dyskusji o eutanazji w literaturze naukowej. Którą, jak widać, Profesor doskonale zna, w przeciwieństwie do kogoś, kto prezentuje krytykę o takiej jakości.
6. Profesor opiera tezę o ograniczonej autonomii na tym, że zaburzenia psychiczne mogą być czynnikiem ograniczającym autonomiczne podejmowanie decyzji. Podobnie z drastycznym bólem. Do tego oczywiście trzeba wiedzieć coś o teoriach autonomii.
7. Twoje “nie Panu o tym decydować” jest dokładnie tym, co zarzucasz Profesorowi. Twoja opinia podana bez uzasadnienia. Od tego jest etyka, żeby oceniać co jest właściwe, a co nie. Poza tym, w chwalonych przez ciebie nowoczesnych państwach decyzja nie leży tylko po stronie pacjenta.
8. Zarzut tak nietrafiony, że aż przykry. Jak podważasz kompetencje prof. Załuskiego, to zachęcam zajrzeć do “Paradoksów bioetyki prawniczej”, w której rozdział o eutanazji i różnicach między nią a innymi formami działań medycznych pisał właśnie on. Po drugie, nawet ważniejsze, skąd u licha sugestia, że Profesor czegokolwiek tu nie rozróżnia? Wyraźnie napisał “aby zwrócił się do lekarza z prośbą o jej dokonanie”, czyli nie o samo dostarczenie substancji lub porady medycznej, która byłaby doprowadzeniem do samobójstwa. Przed zarzutami o komizm trzeba samemu sobie intelektualny rachunek sumienia zrobić.
9. Po raz kolejny, nigdzie w tekście nie jest twierdzone, że redukcja bólu jest jedynym czynnikiem. Ale rozumiem, że łatwo jest walczyć z wykreowanymi argumentami.
10. Kto powiedział, że eutanazji musi dokonywać lekarz? Większość doktryny krajów, które eutanazję zalegalizowały + rzesza jej proponentów w świecie naukowym? Moja ekspertyza jest ograniczona, ale może ty, pokazując jak dobrze operuje się na źródłach, podasz przykład czy gdzieś w fachowej literaturze broni się eutanazji niewykonywanej przez lekarza? Ewentualnie poza przypadkami “non-voluntary euthanasia”, za której przykłady uznaje się dobicie rannego żołnierza podczas wycofywania się z linii frontu. Spór o etos lekarski w odniesieniu do eutanazji to przedmiot dyskusji w bioetyce od dawna, więc zwyczajnie do tej utartej dyskusji Profesor się odwołuje.
11. Istnieje coś takiego, jak niedobrowolna eutanazja. To, że nie znasz się wystarczająco dobrze na temacie nie znaczy jeszcze, że jej nie ma. Pojęcie kryptanazji, opisywane akapit wcześniej, jest dobrze znane w literaturze. Zwolennicy eutanazji niejednokrotnie bronią eutanazji, która dobrowolna nie jest. Np. L. Doyal w tekście “Dignity in dying should include the legalization of non-voluntary euthanasia.”
Że ci człowieku nie jest po ludzku wstyd. Nie dość, że luźno ponad 50% uzasadnienia w tekście pomijasz, że nie zastanowisz się chwilę, czym rózni się esej od artykułu naukowego, to jeszcze w swoim zacietrzewieniu szydzisz ze świetnego eksperta.